Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии (Рекомендуемый образец)

В __________________________

(наименование органа

безопасности,

____________________________

назначающего пенсию)

от _________________________

(фамилия, имя,

___________________________,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

____________________________

(с указанием

____________________________

почтового индекса)

____________________________

(номер контактного телефона)

____________________________

(идентификационный номер

налогоплательщика)

____________________________

(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении пенсии

Прошу назначить пенсию за умершего __ ____________________ 20__

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии) военнослужащего

___________________________________________________________________________

или пенсионера из числа военнослужащих)

на следующих нетрудоспособных членов семьи: _______________________________

(указать родственные отношения,

___________________________________________________________________________

фамилию, имя, отчество (при наличии) и число, месяц, год рождения

членов семьи,

___________________________________________________________________________

не находятся ли они на полном государственном обеспечении)

Одновременно сообщаю следующее:

1. Семья __________ получала (получает) пенсию или пособие

(да/нет)

___________________________________________________________________________

(где, за кого, на кого, какое время, в каком размере)

2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел __________

(да/нет)

других членов семьи: ______________________________________________________

(жена, дети, родители и т.д., указать фамилию, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), число, месяц, год рождения и место жительства;

___________________________________________________________________________

если умерший состоял в другом браке, то указать с кем,

был ли расторгнут брак, когда и где)

3. Какую материальную помощь оказывал умерший родителям и в течение

какого времени ____________________________________________________________

4. Имеют ли родители умершего других детей ____________________________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, род занятий,

место жительства)

5. Какие у родителей имеются источники средств к существованию

___________________________________________________________________________

(указать источники)

6. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):

- перечисления на банковский счет N _______________________________________

(номер банковского счета, наименование

___________________________________________________________________________

и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

и его местонахождение)

- перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(свидетельства о смерти, рождении, подтверждающие степень родства,

___________________________________________________________________________

о праве на льготы, иные)

__ ____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________

Отметка органа безопасности

Заявление принято __ ____________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ______ N ______________, выдан ___________________

Примечание ________________________________________________________________

__ ____________ 20__ г. Должностное лицо _____________

(подпись)