Стр.					Приложение № 1
к письму ФНС России 
от 29 марта 2024 г. 
№ СД-4-23/3609@	
		
Форма по КНД 1150140
В  
(наименование налогового органа)
Код налогового органа					
Период проведения налогового мониторинга					

Заявление №		
о предоставлении заключения о не выявленных (выявленных) при проведении налогового контроля фактах искажения организацией размеров фактически понесенных затрат, 
а также об отсутствии (о наличии) невыполненных мотивированных мнений, 
направленных организации в ходе проведения налогового мониторинга по вопросам правильности определения размеров фактически понесенных затрат, по которым 
Федеральным законом от 01.04.2020 № 69-ФЗ «О защите и поощрении капиталовложений 
в Российской Федерации» предусмотрено предоставление мер 
государственной поддержки
Полное наименование организации

																																								

																																								

ИНН 1											КПП 2										
просит предоставить в соответствии с пунктом 1 статьи 105.26 Налогового кодекса Российской Федерации, пунктом 7.1 части 9 статьи 15 Федерального закона от 01.04.2020 № 69-ФЗ «О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации», также в связи с реализацией соглашения о защите и поощрении капиталовложений (СЗПК)

от		№		заключение:	
	(дата и номер СЗПК)		
о не выявленных (выявленных) при проведении налогового контроля фактах искажения организацией размеров фактически понесенных затрат, а также об отсутствии (о наличии) невыполненных мотивированных мнений, направленных организации в ходе проведения налогового мониторинга по вопросам правильности определения размеров фактически понесенных затрат, по которым Федеральным законом от 01.04.2020 № 69-ФЗ «О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации» предусмотрено предоставление мер государственной поддержки, за период (периоды) проведения налогового мониторинга 
(далее – заключение):
за					год	

за					год	

за					год	

№
п/п	наименование объекта, в отношении которого предоставляется заключение	инвентарный номер объекта, в отношении которого 
предоставляется заключение	
1	2	3	

ИНН 1											

КПП 2										Стр.				

Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
	1 – законный представитель
2 – уполномоченный представитель	

																					

																					
(фамилия, имя, отчество)3
Номер контактного телефона 4

Подпись		Дата			●			●					
Наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия представителя 5

																					

Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
Настоящее заявление представлено (код)6			

на				страницах 	
с приложением подтверждающих документов
или их копий на				листах	

Дата представления заявления			●			●					

Зарегистрировано за №															

фамилия, имя, отчество 3		Подпись