Срок действия документа ограничен 31 декабря 2026 года.

1. Сведения о ребенке-инвалиде

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес места жительства (места пребывания):

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

N

кем и когда выдан

Дата и место рождения

СНИЛС ____-____-____-____