Рекомендуемый образец	Приложение
к Порядку предоставления территориальными органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации проезда детей-инвалидов 
и сопровождающих детей-инвалидов лиц к месту приобретения комплексной реабилитации 
и абилитации в пользу детей-инвалидов и обратно	

(дата)
В  
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной реабилитации
и абилитации в пользу детей-инвалидов
1. Сведения о ребенке-инвалиде

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства (места пребывания):  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		№		
кем и когда выдан  

Дата и место рождения  

СНИЛС		-		-		-		
2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Степень родства:  

Адрес места жительства (места пребывания):  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		№		
кем и когда выдан  

СНИЛС		-		-		-		
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка-инвалида:

Телефон  

Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:
	да;	

	нет.	
3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида
(данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не является сопровождающим)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего ребенка-инвалида)
Адрес места жительства (места пребывания):  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		№		
кем и когда выдан  

СНИЛС		-		-		-		
Документ, подтверждающий полномочия лица, сопровождающего ребенка-инвалида:

Телефон  

Прошу (нужное отметить):
	предоставить бесплатный проезд;	

	компенсировать расходы на проезд.	

(наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)

(период реабилитации фактический или планируемый)
Пункт отправления:  
(маршрут следования)
Пункт назначения:  
(маршрут следования)
Для выплаты компенсации:
Модель, марка, модификация автомобиля:  

Вид топлива  

Год выпуска:  

Для автомобилей выпуска с 2008 г.:
Мощность двигателя, лошадиных сил  

Рабочий объем, литров  

КПП  

Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:

Подпись родителя (законного представителя)  

Сведения по документу, удостоверяющему личность родителя (законного представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами (при наличии) приняты.
Заявление принято  
(дата, время)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись должностного лица, принявшего заявление и документы (при наличии):