2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Степень родства:

Адрес места жительства (места пребывания):

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

кем и когда выдан

СНИЛС ____-____-____-____

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка-инвалида:

Телефон

Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:

Рисунок 1 да;

Рисунок 2 нет.