3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида

(данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не является сопровождающим)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего ребенка-инвалида)

Адрес места жительства (места пребывания):

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия

кем и когда выдан

СНИЛС ____-____-____-____

Документ, подтверждающий полномочия лица, сопровождающего ребенка-инвалида:

Телефон

Прошу (нужное отметить):

Рисунок 3 предоставить бесплатный проезд;

Рисунок 4 компенсировать расходы на проезд.

(наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)

(период реабилитации фактический или планируемый)

Пункт отправления:

(маршрут следования)

Пункт назначения:

(маршрут следования)

Для выплаты компенсации:

Модель, марка, модификация автомобиля:

Вид топлива

Год выпуска:

Для автомобилей выпуска с 2008 г.:

Мощность двигателя, лошадиных сил

Рабочий объем, литров

КПП

Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:

Подпись родителя (законного представителя)
Сведения по документу, удостоверяющему личность родителя (законного представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами (при наличии) приняты.

Заявление принято
	(дата, время)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись должностного лица, принявшего заявление и документы (при наличии):