Приложение № 1
к Порядку (п. 1)
Рекомендуемый образец
В  
(территориальный орган безопасности,

назначающий выплату ежемесячной

денежной компенсации)
от  
(фамилия, имя,
	,
отчество (при наличии)
проживающего (проживающей) по адресу:

контактный номер телефона  

ИНН  

СНИЛС  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной компенсации 
в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с установлением инвалидности

	группы вследствие военной травмы (увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,	
полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании) (нужное подчеркнуть), установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона «О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат».
Выплату ежемесячной денежной компенсации прошу производить (нужное подчеркнуть):
по месту получения пенсии;
на счет, открытый в банке на территории Российской Федерации, 

№  
(номер счета, наименование и реквизиты

отделения (филиала) кредитной организации)
С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (ознакомлена).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, и обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня таких изменений сообщить об этом в финансово-экономическое подразделение территориального органа безопасности, назначившее мне ежемесячную денежную компенсацию.
К заявлению прилагаю документы:
1.  

2.  

3.  

(подпись заявителя)
			20		г.