Приложение № 5
к Инструкции по рассмотрению
в органах внутренних дел
Российской Федерации заявлений
по вопросам гражданства
Образец
		Начальнику	
			
(наименование подразделения паспортно-визовой службы органа внутренних дел Российской Федерации)		(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)	
			
регистрационный номер  	

Сообщаю, что решением  
(указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения)

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)
принял(а) гражданство Российской Федерации/прекратил(а) гражданство Российской Федерации/
заявление отклонено/ранее принятое решение отменено (ненужное зачеркнуть) на основании

(указать пункт, часть, статью)
Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ “О гражданстве Российской Федерации”
/международного договора  

Прошу  
(фамилия, инициалы)
уведомить о принятом решении/вручить справку о прекращении гражданства

Российской Федерации до “		”		20		г. и оформить паспорт гражданина	
Российской Федерации/вид на жительство в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Начальник подразделения паспортно-
визовой службы органа внутренних дел 1	
					
(специальное звание)		(фамилия, инициалы)		(подпись)	
“		”		20		 г.	М.П.2	

1 Либо лицо, его заменяющее.
2 Проставляется гербовая печать, применяемая для оформления паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации.
	линия отрыва		
			
подлежит возврату после документирования
Я,  
(фамилия, имя, отчество заявителя в именительном падеже заполняются разборчивым почерком)
о принятом решении уведомлен/справку о выходе из гражданства Российской Федерации получил
“		”		20		 г.		
							(подпись)	
Выдан		серия		номер		
	(вид документа)					
Внесены изменения в		серия		номер		
	(вид документа)					
Дата выдачи “		”		20		г.	
							
(должность)		(специальное звание)		(фамилия, инициалы сотрудника)		(подпись)