Документ применяется с 1 января 2025 года.
"Клинические рекомендации "Гиперчувствительный пневмонит" (одобрены Минздравом России)

Приложение Г1

ВОПРОСНИК ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ

ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ЭТИОТРОПНОГО ФАКТОРА ХРОНИЧЕСКОГО ГП

Название: Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните

Оригинальное название: Chronic Hypersensitivity Pneumonitis Exposure Questionnaire

Источник: Barnes Y., Morisset J., Molyneaux Ph. et al. A systematically derived exposure assessment instrument for chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest 2020; 157(6): 1506 - 1512. doi: 10.1016/j.chest.2019.12.018.

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить):_____________________________________________________________

Назначение: выявление потенциального этиотропного фактора хронического ГП у данного пациента

Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните

Часть 1. Вспомните места, где вы регулярно проводите время (дом, работа, другие места, например, гараж, подвал), и отметьте воздействия, которым вы подвергаетесь регулярно.

Видимая плесень

Птицы/птичьи перья/помет

Запах плесени

Заплесневелое сено/силос

Повреждение водой, влажность, протечка

Органические вещества (навоз, компост)

Увлажнители/кондиционеры с водными резервуарами

Изоцианаты (аэрозольная краска, полиуретан, лак)

Джакузи/бассейны/спа

Жидкости для металлообработки (хладоагенты, смазки)

Пуховые или перьевые изделия

Овощеводство (выращивание грибов, сортировка лука)

Испарения/газы/дымы

Производство продуктов питания (сыр)

Духовые музыкальные инструменты

Деревообработка (древесная пыль, плесень на дереве, пробка, клен)

Подвергались ли вы каким-либо другим воздействиям?

Часть 2. Для каждого воздействия, которое вы отметили в части 1, укажите следующие детали:

Воздействие

Дата начала воздействия

(месяц/год)

_____/_________

_____/_________

_____/_________

Дата начала симптомов

(месяц/год)

_____/_________

_____/_________

_____/_________

Уменьшились ли симптомы после устранения воздействия

ДА/НЕТ

ДА/НЕТ

ДА/НЕТ

Как долго продолжалось воздействие?

<1 месяца

1 - 3 месяца

3 - 6 месяцев

6 - 12 месяцев

1 - 5 лет

> 5 лет

<1 месяца

1 - 3 месяца

3 - 6 месяцев

6 - 12 месяцев

1 - 5 лет

> 5 лет

<1 месяца

1 - 3 месяца

3 - 6 месяцев

6 - 12 месяцев

1 - 5 лет

> 5 лет

Ключ (интерпретация): выбранные пациентом воздействия с учетом сроков, длительности воздействия и связи с симптомами заболевания могут рассматриваться в качестве потенциальных этиотропных факторов гиперчувствительного пневмонита у данного пациента.

Пояснения. Вопросник помогает пациенту вспомнить те воздействия, которым он регулярно подвергался, а также установить сроки и длительность этих воздействий и оценить их потенциальную роль в развитии заболевания у данного пациента.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение Г2. Шкала Медицинского Исследовательского Совета Великобритании (Medical Research Council) (шкала MRC)