Приложение N 11. Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (Учетная форма N 066/у)

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ,

В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА N ___

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _____________________________

Дата рождения: "__" _________ 20__ г.

Пол: мужской - 1, женский - 2

Гражданство: _________________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации _____________

район _________ город _________ населенный пункт _______ улица ____________

дом _______ строение/корпус ______ квартира ____

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации _____________

район __________ город ________ населенный пункт _______ улица ____________

дом _______ строение/корпус ______ квартира ____

Местность: городская - 1, сельская - 2

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в

зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование: 1 - дошкольное образование; 2 - начальное общее

образование; 3 - основное общее образование; 4 - среднее общее образование;

профессиональное образование: 5 - среднее профессиональное образование; 6 -

высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2,

пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 ______________.

Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8,

школьник - 9; социальное положение: ребенок-сирота - 10, без попечения

родителей - 11, проживающий в организации для детей-сирот - 12.

Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного

учреждения, наименование организации для детей-сирот:

___________________________________________________________________________

Должность (для работающего): ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа инвалидности: ______________________________________________________

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2

Полис обязательного медицинского страхования: _____________________________

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: "__" ___ 20__ г.

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом

или определенной застрахованному лицу:

__________________________________________________________________________.

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Дата и время поступления: "__" _______ 20__ г. время: __ час. __ мин.

Поступил через ____ часов после начала заболевания, получения травмы,

отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой - 1, выездной

бригадой скорой медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратился

самостоятельно - 4, другое - 5 (указать) __________________________________

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в

текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при

поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2.

Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении

наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении

пациента в медицинскую организацию: ______________________________________.

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства

бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том числе

добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5 ______________________

___________________________________________________________________________

Диагноз при направлении:

________________________________________________ код по МКБ _______________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание ___________________________ код по МКБ _______________

Осложнения основного заболевания _______________ код по МКБ _______________

Внешняя причина при травмах, отравлениях ___________ код по МКБ ___________

Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ ___________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________