(в ред. Приказа Минфина России
от 14.08.2013 № 79н)
В территориальный орган Пенсионного
фонда Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПОРТФЕЛЯ
(УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ)
Я,  	
	Фамилия

Имя

Отчество
											Пол: муж.		жен.		

Число, месяц, год рождения		Нужное отметить знаком Х	

			–				–							
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию

ИНН управляющей компании

Наименование управляющей компании

Наименование инвестиционного портфеля *

* Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
На финансирование накопительной части моей трудовой пенсии по старости прошу направлять:
	6,0 процентов индивидуальной части тарифа страхового взноса **	

	2,0 процентов индивидуальной части тарифа страхового взноса **	
(нужное отметить знаком Х)

** Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые выбирают расширенный инвестиционный портфель государственной управляющей компании или инвестиционный портфель государственных ценных бумаг государственной управляющей компании.

Дата заполнения заявления		Подпись	

Служебные отметки		Место удостоверительной надписи