Приложение № 4
к Инструкции о порядке проведения проверок организаций и физических лиц при наличии достаточных данных, указывающих на признаки преступления, связанного с нарушением законодательства Российской Федерации о налогах и сборах
Образец бланка
Экземпляр №		

АКТ №		
проверки организации (физического лица) при наличии достаточных данных, указывающих на признаки преступления, связанного с нарушением законодательства Российской Федерации о налогах и сборах

(полное и сокращенное наименование организации, Ф.И.О. физического лица, ИНН)
			
(место проведения проверки)		(дата составления акта)	
Нами (мною),  

(Ф.И.О., должности(ь), специальные(ое) звания(е) лиц(а), проводивших(его) проверку
организации (физического лица))
на основании постановления о проведении проверки организации (физического лица)

от		20		г. №		 проведена проверка организации (физического лица):	

за период с		по		

(отметка о применении технических средств фиксации данных и полученных при этом материалах)
1. Общая часть
1.1. Проверка начата		г., окончена		 г.	
1.2. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации в проверяемом периоде являлись:
			
(наименование должности)		(Ф.И.О.)	
			
(наименование должности)		(Ф.И.О.)	
1.3. Юридический адрес и адрес места нахождения организации (адреса регистрации и постоянного места жительства физического лица):

Место осуществления хозяйственной деятельности

(указывается в случае осуществления организацией (физическим лицом) своей деятельности не по месту государственной регистрации организации (постоянного места жительства физического лица))
1.4.  
(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)
имеет лицензию №		от “		”		20		г., выданную	

(наименование органа, выдавшего лицензию)
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности, и приводятся данные о наличии всех лицензий на право осуществления отдельных видов деятельности, а также сроки начала и окончания действия лицензии)
1.5. Фактически за проверяемый период организация (физическое лицо) осуществляла:

(указываются виды деятельности)
1.6. Сведения о счетах в банках:

1.7. Учетная политика:

Виды деятельности, запрещенные действующим законодательством:

2. Описательная часть

(приводятся документально подтвержденные факты правонарушений в соответствии с требованиями,
изложенными в Инструкции)
3. Заключение
3.1. Всего по результатам настоящей проверки установлено:
3.1.1. Неуплата (неполная уплата)

(наименование налога)
	в сумме		 тыс. рублей;	
за		в сумме		 тыс. рублей.	
	(налоговый период)				
3.1.2. Неуплата (неполная уплата)

(наименование налога)
в том числе:
за		в сумме		 тыс. рублей;	
	(налоговый период)				
за		в сумме		 тыс. рублей.	
	(налоговый период)				
3.1.3. Итого неуплата (неполная уплата) налогов установлена в сумме
		рублей.

Приложение: на  		листах.

Подписи сотрудников милиции:
			
		(подпись)	
			
		(подпись)	
Копию акта получил  

Отметка об отказе от получения акта (направлении по почте)