Эксплуатационный контроль установленных пломб

N, п/п

Дата проверки

Размер выборки

Номера проверяемых пломб

Результат проверки

Лица, проводившие проверку

Фамилия, имя, отчество

Подпись

1

2

3

4

5

6

7