Приложение 4
к Инструкции (п. 66), утвержденной
Приказом Госнаркоконтроля России
от 17.02.2004 № 36
Для служебного пользования
(по заполнении)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
	личный номер		
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  	
(число, месяц, год рождения)
специальное (воинское) звание  

присвоено	00	месяц	0000	года	приказом		
	(дата присвоения)		(наименование ведомства, № приказа, дата)	

занимаемая должность и специальное звание, предусмотренное штатом по этой должности 

(дата назначения, № приказа)
представляется к присвоению  		 специального звания

(наименование присваиваемого специального звания)
с	00	месяц	0000	года	
	(дата присвоения специального звания)	

Образование		Окончил(а)		
(название учебного заведения, год окончания)

ХАРАКТЕРИСТИКА 

Начальник  
(наименование должности непосредственного начальника)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
“		”		200		г.	

Согласовано
Начальник  
(наименование кадрового подразделения органа госнаркоконтроля)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
“		”		200		г.	
Начальник  
(наименование органа госнаркоконтроля)
					
(специальное звание)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
“		”		200		г.	
Решение по представлению  
(номер и дата приказа)
Трудовая деятельность, служба в вооруженных силах и правоохранительных органах
Российской Федерации 
С какого месяца и года	По какой месяц и год	Наименование должностей, частей, соединений, органов, учреждений	

			
			
Правильность всех записей подтверждаю:  
(должность)
			
(звание)		(подпись сотрудника кадрового подразделения)	

“		”	месяц	200		г.