Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

к правилам вида спорта

"брейкинг"

ЗАЯВКА

От команды/клуба

На участие в спортивных соревнованиях

Проводимых в

в период

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Спортивный разряд, звание

Виза врача

Представитель команды ________________________

К соревнованиям допущено __________ чел.

Врач

м.п. дата

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта ___________

м.п.

Руководитель региональной

спортивной федерации, члена ОСФ

____________

м.п.