Приложение
к Правилам предоставления единовременной выплаты, установленной Указом 
Президента Российской Федерации 
от 21 декабря 2023 г. № 975 
"О мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, пострадавших 
от агрессии Украины"
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной выплаты на ребенка, получившего 
в возрасте до 18 лет увечье (ранение, травму, контузию) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области либо территории субъекта Российской Федерации, прилегающей к районам проведения специальной военной операции
В  
(территориальный орган Фонда пенсионного 
и социального страхования Российской Федерации)
Прошу осуществить единовременную выплату на ребенка, получившего 
в возрасте до 18 лет увечье (ранение, травму, контузию) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области 
или Херсонской области либо территории субъекта Российской Федерации, прилегающей к районам проведения специальной военной операции (далее – единовременная выплата).
1. Сведения о заявителе
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Контактный телефон		
Адрес регистрации по месту жительства, адрес регистрации по месту пребывания		
СНИЛС заявителя (при наличии)		
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)		
2. Сделайте отметку в случае 
подачи заявления о предоставлении единовременной 
выплаты представителем заявителя
	Заявление подано представителем заявителя:	

Фамилия представителя		
Имя представителя		
Отчество представителя (при наличии)		
Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя 
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (наименование, номер и серия 
документа, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи) 
(для свидетельства о рождении, полученного на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, 
укажите тип документа как 
"документ иностранного образца")		
СНИЛС представителя (при наличии)		
3. Сведения о ребенке, в отношении которого назначается 
единовременная выплата
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Адрес регистрации по месту жительства, адрес регистрации по месту пребывания		
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) (для свидетельства о рождении, полученного на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, укажите тип документа как "документ иностранного образца")		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
СНИЛС (при наличии)		
4. Сведения о реквизитах счета для получения 
единовременной выплаты
Наименование учреждения банка		
Банковский идентификационный код (БИК)		
Номер корреспондентского счета организации		
Номер счета, открытого на заявителя		

	Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).	

Дата	"		"		202		г.	Подпись заявителя		
(представителя 
заявителя)