Приложение № 3
к Порядку ведения приемо-сдаточных актов на железнодорожном транспорте, утвержденному приказом МПС России
от 17.11.2003 № 72
Форма КЭУ-16
ПРИЕМО-СДАТОЧНЫЙ АКТ №		
Перевозчик  

Железнодорожная станция  

№ контейнера		типоразмер		
Принадлежность  
(собственный или арендованный, парка СНГ, парка РЖД, FESU и другие)
1. Выдача контейнера
Контейнер (груженый, порожний)		№ накладной			
Выдан			
	(наименование грузоотправителя, грузополучателя)		
Выдан “		”		г.		час.		мин.		
	(дата)	(время)		№ автомашины			
№ договора		от		г.		№ прицепа (полуприцепа)			
			(дата)						
№ доверенности		от		г.			
			(дата)				
Перевозчик		Грузополучатель, грузоотправитель		
	(должность)			
									
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
2. Выдача груза из контейнера
Дата, время	Наименование груза	Кол-во мест	Масса, кг	Номер автом. (полуприцепа)	Автомобиль	№
доверенности	№
пропуска	Подписи, Ф.И.О.	
					прибыл	убыл			грузополучатель	перевозчик	

											
											
ИТОГО:											
3. Прием контейнера
Контейнер (груженый, порожний)			
Принят “		”		г.		час.		мин.		
	(дата)	(время)			
№ договора		от		 г.		№ автомашины			
			(дата)			№ прицепа (полуприцепа)			
№ доверенности		от		 г.			
			(дата)				
Перевозчик		Грузополучатель, грузоотправитель		
	(должность)			
									
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
4. Плата за пользование контейнером
Акт проведен по ведомости ГУ-47 к №		или накопительной карточке ФДУ-92	
№			
Плата за пользование контейнером	
в течение		час.		 мин.	
составляет		руб.		 коп.	
Сумма взыскана по квитанции РС-97 №			
Перевозчик							
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
5. Результаты проверки
Значится по документам
Количество мест	Упаковка	Наименование груза	Общая масса, кг	Масса одного места при стандартной упаковке	

					
					
В действительности оказалось
Количество мест	Упаковка	Наименование груза	Общая масса, кг	Масса одного места при стандартной упаковке	

					
					
В том числе поврежденных
Количество мест	Упаковка	Наименование груза	Общая масса, кг	Масса одного места при стандартной упаковке	

					

Дата “		”		г.		час.		мин.	
					(время)		

Перевозчик						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Грузополучатель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
6. Дополнительные сведения
Железнодорожная	Контейнер годен, не годен под сдвоенную операцию		
станция завоза		
	Перевозчик						
		(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Разрешение №			Ознакомлен	
от		 г.	грузоотправитель, грузополучатель	
			или уполномоченные ими лица,	
	(Ф.И.О.)		в т.ч. ТЭО				
				(подпись)		(Ф.И.О.)	

Отметка об акте формы ВУ-25 к (ГУ 23)
№		от “		”		200		г.	
					(дата)				
	час.		мин.	
(время)