Приложение № 1
к Порядку ведения приемо-сдаточных актов на железнодорожном транспорте, утвержденному приказом МПС России
от 17.11.2003 № 72
Форма КЭУ-4
ПРИЕМО-СДАТОЧНЫЙ АКТ №		
Перевозчик  

Станция назначения  

Станция отправления  

№ вагона		№ накладной		
Грузоотправитель  

Грузополучатель  

Наименование груза  

Место выдачи (приема)  
(№ пути, склада, площадки)
Вагон погружен средствами  
(перевозчика, грузоотправителя)
1. Выдача груза по частям из вагона, склада
или прием груза на склад по частям
Дата, время	Наименование груза	Количество мест	Масса, кг	Автомобиль	№
доверенности	Подписи, Ф.И.О.	
				номер автом. (полуприцепа)	прибыл	убыл	№ пропуска		грузополучатель, грузоотправитель	перевозчик	

											
											
ИТОГО:											
Перевозчик
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Грузоотправитель, грузополучатель
					
(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

На основании доверенности №		от		г.	
2. Результаты проверки при выдаче груза
Значится по документам
Количество мест	Упаковка	Наименование груза	Общая масса, кг	Масса одного места при стандартной упаковке	

					

					
В действительности оказалось
Количество мест	Упаковка	Наименование груза	Общая масса, кг	Масса одного места при стандартной упаковке	

					

					
В том числе поврежденных
Количество мест	Упаковка	Наименование груза	Общая масса, кг	Масса одного места при стандартной упаковке	

					

					

Дата “		”		г.		час.		мин.	
Перевозчик
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Грузополучатель
					
(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

На основании доверенности №		от		г.