III - Медицинская информация

А - Значимые системные заболевания (не заболевания глаз) и иные медицинские данные:

Да: Рисунок 26

Copy from MDF (see page for instructions)

Нет Рисунок 27

Б - Анамнез, глазной статус (кратко):

Офтальмологический диагноз:

Рисунок 28 Стабильно ___ лет

Ухудшение Рисунок 29

Предполагаемые вмешательства: Нет Рисунок 30 Да Рисунок 31

Используемые глазные капли: Нет Да:

Аллергия на глазные капли: Нет Рисунок 32 Да: Рисунок 33 ________________________________________

Используются на соревнованиях: Средства коррекции: Нет Рисунок 34 Да Рисунок 35 Протез: Да: Рисунок 36 OD Рисунок 37 OS Рисунок 38

Очки Рисунок 39

Контактные линзы Рисунок 40

Темные очки или очки с фильтрами Рисунок 41

Средства коррекции, используемые на соревнованиях (оптическая сила):

Правый глаз: Sph _________ Cyl __________ Ax ________

Левый глаз: Sph _________ Cyl __________ Ax ________