Приложение
к Порядку подачи негосударственным пенсионным фондом заявления о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика, его регистрации и публикации сведений о регистрации такого заявления, утвержденному постановлением Минтруда России
от 16.02.2004 № 17
ЗАЯВЛЕНИЕ
о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика
1. Негосударственный пенсионный фонд  
(полное наименование фонда)

2. Место нахождения  
(адрес, указанный в учредительных документах)
3. Фактический адрес  
(адрес фактического нахождения исполнительного органа фонда)
4. Данные о государственной регистрации:
4.1. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	

4.2. Дата присвоения ОГРН  	

4.3. Наименование регистрирующего органа  	

5. Сведения о лицензии фонда:
5.1. Номер лицензии  	

5.2. Дата выдачи лицензии  	

5.3. Лицензирующий орган  	

Сообщаем о принятом Советом фонда  “		”				г. решении о намерении	
осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика.
Просим рассмотреть и зарегистрировать данное заявление.
Подтверждаем соответствие фонда требованиям, предъявляемым к фондам, осуществляющим деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика.
Приложение:  
(перечислить прилагаемые документы)

Руководитель исполнительного органа фонда				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата		М.П.