Утверждена
приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации
от 13 ноября 2023 г. № 4304
Форма
Бланк организации с датой 
и регистрационным номером
В Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник (за исключением радиационных источников, 
содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой 
и пятой категорий радиационной опасности) или пункт хранения 
и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации 
и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника 
или пункта хранения, а также деятельность по обращению 
с ядерными материалами и радиоактивными веществами
Прошу Вас признать  
(полное наименование организации, ее организационно-правовая форма и адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица)

организацией, пригодной эксплуатировать:
ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения (далее – объект):
№ 
п/п	Полное наименование объекта	Тип объекта	Заводской номер объекта	Категория объекта	Планируемый срок эксплуатации объекта, установленный проектной и технической документацией	Срок вывода 
из эксплуатации объекта, установленный проектной и технической документацией	Документ, устанавливающий срок действия объекта	
								
(перечень объектов, в том числе планируемых к эксплуатации)
и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность 
в области использования атомной энергии:

	.
(перечень видов деятельности в области использования атомной энергии)
Материалы и вещества, с которыми организация осуществляет обращение:
ядерные материалы –
	,
(перечень ядерных материалов, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения, установленный проектной или технической документацией:
	;

радиоактивные вещества –
	,
(перечень радиоактивных веществ, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения, установленный проектной или технической документацией:
	.

Сведения о наличии ранее заключенных соглашений или принятого ранее решения 
о признании организации, пригодной эксплуатировать объект и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, 
проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации объекта, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными 
веществами  	.

Приложение: на		л.	

(наименование должности руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать 
от имени организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии)
«		»		20		г.	
(дата)