2. Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
5. Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем и когда выдан, срок действия)
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите с кем, когда и где, в случае развода - когда и где развелись)
7. Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства - укажите)
8. Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия
9. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные)
10. Были ли Вы за границей (где, когда, с какой целью)
11. А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что).
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения).
В. Осуждались ли вы за преступление (когда и за что)
12. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации и по какой форме)
13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу <*>, работу по совместительству. предпринимательскую деятельность <*> и т.п.)
Месяц и год
Должность с указанием наименования организации <*>
Адрес организации
(фактический, юридический, в том числе за границей)
поступления
увольнения
--------------------------------
<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью, также указывается страна регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры
Число, месяц, год и место рождения, гражданство <**>
Место работы, должность, место нахождения организации
Адрес фактического проживания и регистрации
--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
<**> Если у родственников имеется гражданство (подданство) иностранного государства - укажите.
15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия):
16. Места Вашего проживания (регистрации) с рождения (в случае переездов - адреса в других государствах, республиках, краях, областях)
Период проживания (регистрации)
Адрес фактического проживания и регистрации
17. Номер телефона (либо иной вид связи)
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:
19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О государственной тайне" ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на).
"__" _________ 20__ г.
Подпись
Фотография и сведения, изложенные в анкете,
соответствуют представленным документам. В реестр иностранных
не включен/включен
агентов ---------------------.
(ненужное зачеркнуть)
МП
(подпись)
(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)
"__" ________ 20__ г.
МП
(подпись)
(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)
"__" ________ 20__ г.
Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.