Приложение № 1
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 8 января 2024 г. № 5
Форма
Командиру воинской части 
(военному комиссару)

наименование воинской части 
(военного комиссариата)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего (проживающей) по адресу:  

Документ, удостоверяющий личность:
серия		№		
выдан  
(кем и когда)

Контактный телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации, предусмотренной Указом 
Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 
«О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования 
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих 
в добровольческих формированиях»
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. № 582 «О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях» (далее – компенсация, Указ соответственно),

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, пребывающего (пребывавшего) 
в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, 
при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также 
при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее соответственно – гражданин, добровольческое формирование) или получателя компенсации, указанного 
в пункте 3 Указа)
в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):
	установлением гражданину в период пребывания в добровольческом формировании
	
инвалидности;
	установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения контракта
	
о пребывании в добровольческом формировании инвалидности вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании;
	получением гражданином в период пребывания в добровольческом формировании
	
увечья (ранения, травмы, контузии);
	гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом 
	
формировании  
(родственное отношение к погибшему (умершему)
	;
гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)
	смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения контракта 
	
о пребывании в добровольческом формировании, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом формировании  
(родственное отношение

к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)
Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить отметку 
в соответствующем квадрате):
	получал (получала);	

Заявление от	«		»		20		г.;	

дата получения компенсации	«		»		20		г.;	

размер компенсации		руб.;	

	не получал (получала).	
Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:
наименование банка  

номер лицевого счета  

корреспондентский счет банка  

БИК		ИНН		КПП		
В соответствии с пунктом 8 Указа  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)
отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных подпунктами «а» и «б» пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам, указанным в пункте 3 Указа, 
в равных долях пропорционально их количеству.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.	

(подпись, фамилия, инициалы заявителя)
В личном деле  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина)
значатся члены семьи *:
супруг (супруга)  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая)  	;
(полный почтовый адрес)
дети  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие  	;
(полный почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая  	;
(полный почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа:

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

полный почтовый адрес каждого)
Должностное лицо воинской части
(военного комиссариата)
			
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.