Приложение № 2
к приказу Министерства финансов Российской Федерации 
от 30.11.2023 № 191н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о завершении действия таможенной процедуры свободной таможенной 
зоны в отношении товаров, указанных в части 1 статьи 16.4 
Федерального закона от 10 января 2006 г. № 16-ФЗ «Об Особой 
экономической зоне в Калининградской области и о внесении изменений 
в некоторые законодательные акты Российской Федерации»
Регистрационный №			В		
				(наименование и код таможенного органа)	

		От		
		(лицо, подающее заявление (фамилия, имя, отчество (при наличии), 
адрес фактического проживания и регистрации физического лица 
по месту жительства либо по месту пребывания, идентификационный 
номер налогоплательщика, сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица, – для физического лица, полное  
наименование организации, основной государственный 
регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика 
и код причины постановки на учет в налоговом органе, адрес 
юридического лица в пределах места нахождения юридического лица – 
для юридического лица – представителя (далее – заинтересованное лицо)	
1. Прошу завершить действие таможенной процедуры свободной таможенной зоны 
и признать товарами Евразийского экономического союза в соответствии с пунктом 23 
статьи 455 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза * (далее – ТК ЕАЭС) товары, вывозимые с территории особой экономической зоны, функционирующей 
на территории Калининградской области, в связи с:
	переселением на постоянное место жительства на остальную часть территории Российской 
	
Федерации, за исключением перевода на новое место службы или увольнения в запас;
	переселением на постоянное место жительства в иное государство – член Евразийского 
	
экономического союза, за исключением перевода на новое место службы или увольнения в запас;
	переводом на новое место службы на остальную часть территории Российской Федерации;	

	переводом на новое место службы в иное государство – член Евразийского экономического 
	
союза;

	переселением на остальную часть территории Российской Федерации в связи с увольнением 
 	
в запас;
	переселением в иное государство – член Евразийского экономического союза в связи  
 	
с увольнением в запас.

(физическое лицо, ранее постоянно проживавшее на территории Калининградской области и переселившееся с территории 
Калининградской области на постоянное место жительства на остальную часть территории Российской Федерации или в иное 
государство – член Евразийского экономического союза, или военнослужащий, или должностное лицо федерального органа 
исполнительной власти Российской Федерации, убывающее с территории Калининградской области на новое место службы, 
с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), адреса фактического проживания и регистрации физического лица по месту 
жительства либо по месту пребывания, идентификационного номера налогоплательщика, сведений о документе, удостоверяющем 
личность (наименование, серия, номер)
согласно описи товаров для личного пользования, в том числе автомобилей легковых 
и прицепов, указанных в абзаце первом пункта 23 статьи 455 ТК ЕАЭС (далее – Товары).
2. Опись Товаров:
№ 
п/п	Наименование Товара 
(торговое, коммерческое 
или иное традиционное наименование)	Количество Товара/единица измерения в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности	Идентификационные (отличительные) признаки Товара: серийный номер 
или другая маркировка производителя Товара, цвет, марка, форма, год выпуска, иные признаки Товара	
1	2	3	4	

3. Товары размещены в зоне таможенного контроля  

(место нахождения зоны таможенного контроля таможенного органа)
4. Вывоз Товаров планируется  		в:
(месяц, год)
	 сопровождаемом багаже		автомобильным транспортом	

	 несопровождаемом багаже по договору 
		морским транспортом	
перевозки
		авиационным транспортом	
на основании следующих документов, подтверждающих соблюдение условий, установленных пунктом 23 статьи 455 ТК ЕАЭС:
№ п/п	Наименование документов	Реквизиты (номер, дата) документа	
1	2	3	

			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
заинтересованного лица)		(подпись, дата)