|
|
|
АНКЕТА УЧАСТНИКА
|
|
|
|
|
Фамилия, Имя, Отчество
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
Менеджер
|
|
|
день, месяц, год
|
|
|
|
Гражданство:
|
|
Секундант
|
|
|
|
|
|
Город
|
|
Лицензия ФБР N
|
|
|
|
|
(если иная, указать)
|
|
Страховое свидетельство
|
|
Вес кг ___ Рост см ___
|
|
|
|
|
|
ДА/НЕТ
при необходимости пояснить
|
|
|
Дата последнего боя, результат
|
|
|
|
Беспокоит ли Вас что-либо в состоянии здоровья (головные боли или головокружение, расстройство зрения, др.), может ли что-либо помешать Вашему участию в матче?
|
|
|
|
Какие заболевания или травмы Вы перенесли в период 120 дней до этого боя?
|
|
|
|
Перенесли ли Вы нокаут/нокдаун в период 120 дней до этого боя
Рекомендации врача по этому поводу.
|
|
|
|
Какие мед. препараты, витамины, средства сгонки веса
Вы применяли в период 120 дней до этого боя?
|
|
|
|
Ваш вес за 7 дней до этого боя
|
|
|
|
Дата последнего КТ/MRI головного мозга
|
|
|
|
Известно ли Вам о том, что во время боя разрешены только чистая вода, раствор адреналина 1/1000 и белый вазелин?
|
|
|
|
Знаете ли Вы правила антидопингового контроля и готовы ли пройти тест?
|
|
|
|
Имеете ли Вы письменные (нерасторгнутый контракт) или устные обязательства, препятствующие Вашему участию в бое?
|
|
|
|
|
Я, нижеподписавшийся боксер, понимаю степень риска и принимаю на себя ответственность за возможное причинение ущерба здоровью в результате моего участия в матче. Подтверждаю наличие у меня свидетельства о медицинском страховании в случае травм на ринге.
|
|
|
|
|
Дата ________ Подпись ___________
|
|
|
|
|
|
Заключение врача о допуске к бою:
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия врача _____________________
|
Подпись ___________
|
|
|
|
|
Зафиксированный вес _______________
|
Супервайзер ________
|
|
|
|
|
Рекомендации врача после боя:
|
|
|
Я _______________________________________________
старший секундант боксера ____________________________
принимаю на себя ответственность за решение о выходе боксера на ринг, контроль состояния боксера во время боя, а также за своевременный отказ от продолжения боя в случае неудовлетворительного состояния боксера. "___" __________ 20__ г.
|
