Приложение № 1
к распоряжению Росгидромета
от 18.09.2023 № 328-р
Департамент Федеральной службы
по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды по  

	федеральному округу

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОХРАННОЙ ЗОНЫ СТАЦИОНАРНОГО ПУНКТА НАБЛЮДЕНИЙ ЗА СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ЕЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕМ

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование организации
	,
государственной наблюдательной сети, организационно-правовая форма)
адрес места нахождения  
(с указанием индекса, почтового адреса)
	,

ОГРН  
(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса
	,
местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
в соответствии с п. 4 Положения об охранной зоне стационарных пунктов наблюдений
за состоянием окружающей среды, ее загрязнением, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 марта 2021 г. № 392, просит установить охранную зону стационарного пункта наблюдений
	,
(наименование и вид объекта, в связи с размещением которого устанавливается охранная зона)
расположенного  
(адрес или месторасположение объекта)

на земельном участке с кадастровым/условным №  	,

на части акватории водного объекта  	.
(сведения о части акватории, на которой расположен
объект)
Приложение:	1. Сведения о границах охранной зоны, содержащие графическое
описание местоположения границ охранной зоны, перечень координат характерных точек этих границ в системе координат, установленной
для ведения Единого государственного реестра недвижимости
	
	на		л. в 1 экз.	
	2. Копии правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих документов
на земельный участок, который находится в постоянном (бессрочном) пользовании организации наблюдательной сети, или на части акватории водного объекта, в границах которых расположен стационарный пункт
	
	наблюдений на		л. в 1 экз.	

					
(должность руководителя)		(подпись)		(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
М.П.
«		»		20		года	
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов:  

Приложение
к Заявлению об установлении охранной
зоны стационарного пункта наблюдений
за состоянием окружающей среды,
ее загрязнением
Сведения о границах охранной зоны, содержащие графическое описание
местоположения границ охранной зоны, перечень координат характерных точек этих
границ в системе координат, установленной для ведения Единого государственного
реестра недвижимости