Диагностика "типичных" бактериальных пневмоний

5.3. Важным клинически значимым бактериальным возбудителем ВП является K influenzae. Внебольничную пневмонию вызывают и нетипируемые штаммы H. influenzae. По данным ряда исследований, H. influenzae чаще встречается у пациентов с сопутствующей ХОБЛ и активных курильщиков, частота инфицирования данным возбудителем выше у пациентов с нетяжелой ВП.

Представители порядка Enterobacterales (K. pneumoniae, E. coli и др.) и P. aeruginosa выявляются менее чем у 5% пациентов с ВП и относятся к категории редких возбудителей. Значимость данных микроорганизмов может возрастать у пациентов с тяжелой ВП, а инфицирование в несколько раз увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза. Как показывают эпидемиологические исследования, частота встречаемости энтеробактерий выше у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, при аспирации, в случае недавней госпитализации и предшествующей антибиотикотерапии (далее - АБТ). Дополнительными факторами риска инфицирования P. aeruginosa являются хронические бронхолегочные заболевания (тяжелая ХОБЛ, бронхоэктазы), длительный прием системных стероидов, цитостатиков.

Еще один бактериальный возбудитель - S. aureus - редко встречается среди амбулаторных пациентов с ВП, в то же время у лиц с тяжелым течением заболевания его удельный вес может возрастать до 10% и более. К инфицированию S. aureus предрасполагают многие факторы - пожилой возраст, проживание в домах престарелых, наркомания, злоупотребление алкоголем. Актуальность S. aureus как возбудителя ВП значительно возрастает во время эпидемий гриппа.

Каких-то специфических клинических, лабораторных или рентгенологических признаков, типичных для ВП, вызванной данными возбудителями, и позволяющих отличить ее от пневмоний другой этиологии, не существует. В отдельных случаях, преимущественно у лиц с иммуносупрессией или злоупотребляющих алкоголем, K. pneumoniae может вызывать долевую пневмонию с локализацией поражения в верхней доле легкого, быстрым прогрессированием симптомов заболевания и высокой летальностью.

Для этиологической диагностики ВП, вызванной данными возбудителями, основное значение имеет культуральный метод исследования.

Для выделения H. influenzae необходимо использовать питательные среды, содержащие X и V факторы (например, шоколадный агар с факторами роста, шоколадный ангар с бацитрацином), посевы необходимо инкубировать в атмосфере с 5 - 7% CO2. Для выявления представителей порядка Enterobacterales, P. aeruginosa и других грамотрицательных возбудителей посев осуществляется на селективные среды для выделения грамотрицательных бактерий (например, агар Эндо, МакКонки), для выделения S. aureus (например, на желточно-солевой агар, маннит-солевой агар).

Идентификация основана на определении питательных потребностей возбудителей и результатах биохимических тестов. Для идентификации всех указанных микроорганизмов разработаны коммерческие биохимические панели и наборы реагентов, могут использоваться автоматизированные микробиологические анализаторы, которые уменьшают трудоемкость культурального исследования.

Для клинически значимых возбудителей выполняется определение чувствительности к антимикробным препаратам с интерпретацией полученных результатов в соответствии с актуальной версией рекомендаций по определению чувствительности, а также постановка дополнительных тестов для выявления наиболее значимых механизмов резистентности (в т.ч., выявление метициллинрезистентности у S. aureus, бета-лактамаз расширенного спектра действия у представителей порядка Enterobacterales).

Следует отметить, что нетипируемые штаммы H. influenzae и S. aureus входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей, причем частота бессимптомного носительства может быть достаточно высокой. С возрастом при наличии хронических сопутствующих заболеваний, а также недавней системной АБТ возрастает частота колонизации полости рта и ВДП энтеробактериями. Этот факт необходимо учитывать при клинической интерпретации результатов бактериологического исследования респираторных образцов, особенно мокроты.

Для обнаружения H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes и ряда других бактериальных возбудителей ВП разработаны наборы реагентов на основе МАНК, позволяющие идентифицировать ДНК бактерий и определять их количество в биоматериале. Для обнаружения как капсульных, так и не имеющих капсулы H. influenzae, рекомендуются наборы реагентов, использующие в качестве мишени ген hpd.

Разработаны наборы реагентов на основе МАНК, позволяющие выявлять гены резистентности к антибиотикам некоторых бактерий. Для подтверждения инфицирования метициллинорезистентным S.aureus имеются коммерческие наборы реагентов, основанные на выявлении в клиническом материале гена mecA.