Особенности диагностики пневмонии, вызванной Legionella pneumophila

5.6. Клинические проявления инфекционного процесса при легионеллезе характеризуются широким спектром - от субклинических, практически бессимптомных заболеваний по типу острых респираторных инфекций, до тяжелых состояний с поражением многих органов и развитием пневмонии. Наиболее частым возбудителем ВП среди легионелл является L. Pneumophila.

Удельный вес L. pneumophila является невысоким в общей этиологической структуре ВП, значимость данного возбудителя существенно увеличивается при тяжелой ВП, наличии определенных эпидемиологических факторов риска - контакт с увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (< 2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице с централизованным кондиционированием воздуха и водной системной охлаждения, работа на водных объектах, генерирующих мелкодисперсный водный аэрозоль, наличие джакузи и др. Риск легионеллезной ВП выше у лиц старше 40 лет, злоупотребляющим алкоголем, при наличии хронических сопутствующих заболеваний и иммуносупрессии.

У легионеллезной пневмонии не существует патогномоничных клинико-лабораторных и рентгенологических признаков, позволяющих надежно дифференцировать ее с ВП другой этиологии. В связи с этим быстрая и эффективная лабораторная диагностика приобретает решающее значение для выбора АБТ.

В 1999 г. Всемирной организацией здравоохранения и в 2002 г. Европейской рабочей группой по легионеллезу в качестве диагностических критериев приняты стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:

1) при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;

2) при 4-кратном или более нарастании титра специфических АТ к L. pneumophila серогруппы 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции;

3) при определении растворимого АГ L. pneumophila серогруппы 1 в моче методом ИФА или ИХА.

При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня АТ к L. pneumophila серогруппы 1 (1:128 и выше) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.

Пункты 2 и 3 стандартов лабораторной диагностики в настоящее время распространяются только на АТ и АГ, определяемые для L. pneumophila серогруппы 1. Для других серогрупп результаты, получаемые по определению АТ или выявлению АГ в моче, позволяют установить лишь предположительный диагноз. Выделение культуры возбудителя остается единственным методом, устанавливающим окончательный диагноз в случае инфекции, вызываемой другими серогруппами L. pneumophila или другими видами легионелл. В то же время следует отметить, что более 80% спорадических и групповых случаев легионеллеза вызваны штаммами L. pneumophila серогруппы 1, а при эпидемических вспышках внебольничных пневмоний этиологическое значение L. pneumophila серогруппы 1 подтверждено в 96% случаев.

Основным методом, позволяющим осуществлять в настоящее время диагностику легионеллезной ВП, является определение АГ L. pneumophila серогруппы 1 методом ИХА. Он позволяет окончательно подтвердить диагноз в течение 20 мин. Превосходство выявления легионеллезной антигенурии над другими методами состоит в коротких сроках исследования и доступности клинического материала.

Стандартная среда для выделения культуры легионелл - агар BCYEa, который содержит дрожжевой экстракт, L-цистеин, соединения железа, альфа-кетоглутарат и ACES-буфер. Культивирование легионелл - трудоемкий и дорогостоящий процесс. Легионеллы достаточно медленно растут на питательных средах, культииврование занимает не менее 4 - 5 суток, при этом оптимальным клиническим материалом для исследования является БАЛ, получаемый при бронхоскопии. Чувствительность метода при исследовании мокроты существенно ниже.

Выявление диагностического нарастания титров АТ в реакции непрямой иммунофлюоресценции возможно лишь на 3-й неделе заболевания, когда завершена АБТ и исход заболевания обычно ясен. Необходимость исследования парных сывороток определяет ретроспективный характер диагностики легионеллеза данным методом.

Метод ПЦР рекомендуется для исследования БАЛ или биоптатов легкого при подозрении на легионеллезную пневмонию у иммунокомпрометированных больных. Если у данной категории больных инфекция вызвана штаммами L. pneumophila, не принадлежащими к серогруппе 1, то данный метод является единственным, позволяющим быстро установить диагноз.