Особенности диагностики пневмококковой пневмонии

5.2. Пневмококковые пневмонии регистрируются у пациентов любого возраста, встречаются как в амбулаторной практике, так и в стационаре. Рост заболеваемости ВП пневмококковой этиологии в Северном полушарии отмечается в зимнее время года; чаще регистрируется среди пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями - хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, алкоголизм, аспления, иммунодефицит, нередко протекает с бактериемией (до 25 - 30%).

Для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке. Клинико-лабораторные и рентгенологические проявления ВП, вызванной S. pneumoniae, недостаточно специфичны и не могут считаться адекватным предиктором этиологии заболевания.

Для выделения культуры S. pneumoniae из клинического материала необходимо использовать питательные среды, обогащенные дефибринированной кровью животных (барана, лошади или козла) в концентрации 5 - 7%, например, кровяной агар, CNA-агар. Посевы должны инкубироваться в атмосфере с повышенным содержанием CO2 (5 - 7%), так как пневмококк является факультативным анаэробом. Вероятность выделения S. pneumoniae из респираторных образцов увеличивается при использовании селективных сред, содержащих добавки, ингибирующие рост сапрофитных и грамотрицательных микроорганизмов (колистин, налидиксовая кислота, гентамицин).

Идентификация пневмококков проводится по следующему алгоритму: морфология роста на кровяном агаре (наличие a-гемолиза), чувствительность к оптохину, для оптохин-резистентных a-гемолитических стрептококков - латекс-агглютинация и/или тест лизиса в присутствии желчных кислот; в случае отрицательного теста латекс-агглютинации или отрицательного теста лизиса в присутствии желчных кислот возможно использование идентификации с помощью MALDI-TOF MS с использованием прямой экстракции белковых молекул 70% муравьиной кислотой. Ни один из доступных тестов не позволяет провести 100% дифференциацию между Streptococcus pneumoniae и Streptococcus mitis group (S. australis, S. cristatus, S. infantis, S. massiliensis, S. mitis, S. oligofermentans, S. oralis, S. peroris, S. pseudopneumoniae, S. sinensis).

Среди некультуральных методов диагностики пневмококковой пневмонии наибольшее распространение в последние годы получил иммунохроматографический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахаридного АГ в моче. Основное его преимущество - возможность использования "у постели больного" в связи с простотой выполнения и быстрым получением результата. Пневмококковый экспресс-тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50 - 80%) и достаточно высокую специфичность (> 90%) при ВП у взрослых по сравнению с традиционными методами. К недостаткам теста относятся возможность получения ложноположительных результатов при пневмококковом носительстве (тест не рекомендуется проводить у детей младше 6 лет) и у лиц, недавно перенесших ВП.

Разработаны методы выявления ДНК S. pneumoniae в клиническом материале с помощью МАНК. Для диагностики ВП могут применяться только разрешенные в установленном порядке наборы реагентов <14>.

--------------------------------

<14> Статья 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

Следует учитывать, что гены, кодирующие пневмококковый поверхностный АГ (psaA), имеются только у капсульных S. pneumoniae, в связи с чем тесты, использующие этот ген, не будут обнаруживать пневмококки, не имеющие капсулы.

Не рекомендуется в качестве мишеней для идентификации ДНК S. pneumoniae использовать гены пневмолизина (ply) и аутолизина (lytA), поскольку они также встречаются у S. mitis и S. oralis, что будет приводить к получению ложноположительных результатов исследования.

В настоящее время наибольшую специфичность имеют тесты, использующие в качестве гена-мишени локус Spn9802 S. pneumoniae. Наибольшую информативность имеют тесты на основе МАНК, позволяющие определять количество ДНК S. pneumoniae.