Особенности диагностики пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci

5.7. Пневмоцистоз протекает в виде острых респираторных заболеваний, обострений хронических бронхолегочных заболеваний, обструктивного бронхита, ларингита, а также ВП. Возбудитель - Pneumocystis jiroveci относится к грибам-аскомицетам.

Пневмоцистная пневмония чаще всего встречается у взрослых лиц с ВИЧ-инфекцией и снижением CD4+ < 200 клеток/мкл, при остром лимфобластном лейкозе, длительной терапии цитостатиками, в том числе циклоспорином и глюкокортикостероидами.

В большинстве случаев при ВП, вызванной P. jirovecii, отмечается подострое течение с жалобами на сухой кашель, одышку с постепенным нарастанием дыхательной недостаточности. Встречается и острый дебют с тяжелым течением и быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких (далее ИВЛ).

При рентгенографии легких изменения неспецифичны, компьютерной томографии (далее - КТ) высокого разрешения чаще выявляют диффузное снижение прозрачности легочной ткани по типу "матового стекла" в сочетании с утолщением междольковых перегородок и участками консолидации.

Возможны экстрапульмональные поражения практически любых органов, чаще печени, лимфатических узлов или головного мозга, которые могут возникать вместе с пневмонией или при ее отсутствии.

Пневмоцистоз у детей развивается обычно на 4 - 6-м месяце жизни, когда иммунная система новорожденного еще полностью не сформировалась. Наиболее подвержены этому заболеванию недоношенные, больные рахитом, с гипотрофией и поражениями центральной нервной системы. У детей раннего возраста пневмоцистоз протекает как интерстициальная пневмония.

Диагноз устанавливают при наличии у больного факторов риска, КТ- или рентгенографических признаков пневмоцистной пневмонии и обнаружения возбудителя в респираторных субстратах либо биоптате легкого.

Для диагностики пневмоцистоза необходимо использовать комплекс лабораторных методов исследования, включающий микроскопию респираторных субстратов или биоптатов, иммунологические методы и ПЦР-диагностику.

Для окраски препаратов с целью выявления P.jiroveci используют классические методы: импрегнация метенамин-серебряным нитратом по Гомори, окраска толуидиновым синим, гематоксилином и эозином, по Грамму и раствором Шиффа, а также методом Романовского-Гимза.

Наиболее универсальным для выявления цист, трофозоитов и спорозоитов является метод Романовского-Гимза. Витальная окраска нейтральным красным также позволяет выявить возбудителя в активной фазе.

РИФ для выявления цист и трофозоитов с использованием моноклональных или поликлональных АТ в жидкости БАЛ обладает более высокой специфичностью и чувствительностью, нежели гистохимическое окрашивание препаратов.

Иммунологический метод, выявляющий специфические АТ классов IgG и IgM (ИФА), используют, когда у больного невозможно взять лаважную жидкость или мокроту. АТ класса G среди здорового населения выявляют достаточно часто (60 - 80%). Поэтому исследование АТ должно происходить в динамике при титровании парных сывороток. Выявление 4-кратного нарастания IgG и/или определение АТ IgM против Pneumocystis jiroveci говорит об остром инфекционном процессе, вызванном этим возбудителем.

ПЦР является одним из высокочувствительных методов диагностики, позволяющим выявлять фрагменты ДНК возбудителя Pneumocystis jiroveci в мокроте, БАЛ и биоптатах.

У большинства больных (70 - 90%) диагноз устанавливают на основании результатов исследования БАЛ или индуцированной мокроты.

Для достоверной этиологической диагностики пневмоцистной пневмонии с учетом возможности персистенции данного возбудителя в организме человека без выраженных клинических проявлений рекомендуется комплексное исследование: на основе методов прямого выявления возбудителя (микроскопии, РИФ или ПЦР) и определения специфических АТ в динамике.