Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _________________ (________________)

Подпись

М.П. "__" __________________ 20__ г.

ЗАЯВКА

На участие в ___________________________________________ по гиревому спорту

(наименование соревнований)

от ________________________________________________________________________

(полное наименование команды/организации, федеральный округ)

п/п

Ф.И.О. спортсмена (полностью)

Дата рождения (число, месяц, год)

Спорт. разряд, звание

ФСО/ведомство

Весовая категория

Дисциплина/

лучший соревновательный результат в данной весовой категории

Фамилия, имя, отчество тренера

Виза и печать врача

Главный врач _______________ (__________)

Подпись

Всего допущено __________________________ (____________) человек.

Руководитель региональной спортивной федерации

гиревого спорта ________________________ (_____________________)

МП Подпись