Приложение № 3
к Порядку формирования и ведения реестра добровольной пожарной охраны и сводного реестра добровольных пожарных, утвержденному приказом МЧС России 
от 1 ноября 2023 г. № 1130
Рекомендуемый образец
Заявление 
о регистрации добровольного пожарного в сводном реестре 
добровольных пожарных
Заявитель  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации)

в лице  
(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность  
(серия и номер, дата выдачи, наименование
	,
органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
регистрационный номер организации в реестре добровольной пожарной охраны:

	просит зарегистрировать в сводном реестре добровольных	
пожарных гражданина  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
а) дата, место рождения  	;

б) адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания  	;

в) серия и номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность  

	;

г) контактная информация для связи с добровольным пожарным  

	;
(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии)
д) сведения об имеющейся квалификации  

	.

Приложение: документы для включения в сводный реестр добровольных пожарных.
			
(наименование должности 
(при наличии)		(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)	

М.П. (при наличии)
«		»		20		г.