Приложение 3. Именная заявка

Приложение 3

к положению о межрегиональных

и всероссийских спортивных

соревнований по спорту лиц

с интеллектуальными нарушениями

на 2024 год

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в ___________________________ по ___________________________

(наименование соревнования) (спортивная дисциплина)

_______________________________________________________________________

(место проведения, сроки проведения)

от ____________________________________________________________________

(наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения

Адрес постоянного места жительства

Спортивный разряд

Психологическое тестирование (дата прохождения)

Справка МСЭ, N

(при наличии)

Шифр диагноза

Допуск врача

Подпись и печать врача

Число

Месяц

Год

Тренер команды _________/__________________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество полностью)

Всего допущено человек _________ Врач _________/________________________/МП

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _________/________________________/МП

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Руководитель регионального отделения

Общероссийской общественной

организации "Всероссийская

федерация спорта лиц

с интеллектуальными нарушениями" _________/________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

МП