Акт списания подземного эндогенного пожара в категорию "потушенный" (рекомендуемая форма)

АКТ

списания подземного эндогенного пожара в категорию "потушенный"

Угледобывающая организация: ______________________________________________.

Дата "__" _______________ 20__ г. N ____________

Горизонт: __________________________________________.

На списание подземного пожара N _________________ в категорию "потушенный"

по шахте: _____________________.

Комиссия в составе:

председатель: __________________________________________,

члены комиссии: __________________________________________,

рассмотрела материалы и документы по тушению пожара N __________.

Данные о пожарном выемочном поле, его изоляции и тушении:

место пожара (пласт, крыло, выемочное поле): __________________________,

мощность пласта, м: __________________________________________________,

угол падения, град.: ________________________________________________,

вмещающие породы: кровля _________________, почва __________________.

Дата возникновения пожара "__" ______________ 20__ г.

Время отработки выемочного поля: _____________________________________.

Размеры поля: по падению, м: _____________, по простиранию, м: _______.

Геологические запасы в пожарном выемочном поле: ____________ тыс. тонн.

Потери: общие: __________________ тыс. тонн, ___________%,

эксплуатационные: ___________________ тыс. тонн, _____________%.

Запасы, оставшиеся в пожарном выемочном поле: ______________ тыс. тонн.

Система разработки: __________________________________________________.

Способ изоляции пожарного выемочного поля: ___________________________.

Начало тушения пожара "__" ______________ 20__ г.

Конец тушения пожара "__" ______________ 20__ г.

Объем выполненных работ (основных работ по тушению пожара):

бурение заиловочных скважин, м: _______________,

бурение контрольных скважин, м: _______________,

заиливание, : ________________________________ глины в целике,

засыпка, : _________________________________,

другие работы: __________________________________________________________.

Экономический ущерб от пожара, руб.: _____________________________________,

в том числе услуги ПАСС(Ф), руб.: _______________________________________.

Признаки, обнаруженные на поверхности и в подземных выработках,

характеризующие окончание тушения пожара: ________________________________.

Комиссия приняла решение:

председатель: _________________________________,

Члены комиссии: ____________________/_______________________/

____________________/_______________________/

____________________/_______________________/

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))