Акт приемки скрытых работ, выполненных при возведении изолирующей перемычки (рекомендуемая форма)

УТВЕРЖДАЮ

Главный инженер шахты

"__" __________ 20__ г.

АКТ

приемки скрытых работ, выполненных при возведении изолирующей

перемычки N ________________

Комиссия в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. провела приемку скрытых работ, выполненных при

возведении изолирующей перемычки _________________________________________.

оборка боков и кровли горной выработки _______________________________;

уборка угольного штыба с почвы горной выработки ______________________;

глубина и ширина вруба _______________________________________________;

опалубка в месте возведения изолирующей перемычки установлена:

материал опалубки ____________________________________________________;

расстояние между стенками опалубки ___________________________________;

крепление горной выработки усилено ___________________________________;

(что выполнено по усилению крепи горной выработки)

гальваническая связь между изолируемой частью выработки (выработанным

пространством) и действующими горными выработками отсутствует _____;

трубы для спуска воды, контроля температуры и газового состава

установлены ________________.

Заключение комиссии: скрытые работы по возведению изолирующей перемычки

выполнены ________________________________________________________________.

(указать полноту выполнения скрытых работ и их соответствие документации

на изоляцию)

Члены комиссии: _______________________/________________________/

_______________________/________________________/

_______________________/________________________/

_______________________/________________________/

_______________________/________________________/

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))