Аншлаг изолирующей перемычки (рекомендуемая форма)

(рекомендуемая форма)

АНШЛАГ

изолирующей перемычки N _____

Пласт ___________________ горизонт ___________________________________.

Наименование выработки _______________________________________________.

Назначение изолирующей перемычки _____________________________________.

Материал заполнения пространства между перемычками ___________________.

Дата возведения изолирующей перемычки ________________________________.

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация граф в таблице дана в соответствии с официальным текстом документа.

Дата проведения контроля

Температура, °C

Газовый состав, %

Подпись проводившего осмотр и (или) контроль

в изолированном пространстве

Вода

Воздух

CO2

O2

CO

CH4

1

2

3

4

6

7

8

9