Акт отбора проб раствора для определения прочностных характеристик материала, используемого при возведении взрывоустойчивой изолирующей перемычки (рекомендуемая форма)

АКТ

отбора проб раствора для определения прочностных

характеристик материала, используемого при возведении

взрывоустойчивой изолирующей перемычки

Шахта ____________________________________________________________________.

Наименование выработки ___________________________________________________.

Номер перемычки __________________________________________________________.

Дата отбора проб раствора "__" ___________ 20__ г.

Время отбора проб раствора "__" часов "__" минут.

Проба раствора для определения прочностных характеристик материала,

используемого при возведении взрывоустойчивой изолирующей перемычки,

отобрана _________________________________________________________________.

(указать: в начале возведения изоляционной перемычки, изоляционная

перемычка возведена на высоту 0,5b 0,1 м, на завершающей стадии

возведения изоляционной перемычки)

Пробу раствора отобрал ________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, структурное подразделение)

в присутствии специалиста шахты __________________________________________.

(Ф.И.О., подпись, структурное подразделение)