Приложение № 2
к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
КНИГА
получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации
От кого получены бланки
					
(наименование организации)		(ОГРН)		(ИНН)	

№
п/п	Дата получения бланков	Отчет-заявка	Реквизиты бланков	Количество полученных бланков	Остаток бланков от предыдущей партии	Общее количество бланков (гр. 8 + гр. 9)	Получатель	
		№	дата	серия	№				Ф.И.О.	Доверенность	Подпись	
					с	по					№	дата	наименование организации	ОГРН		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16