Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма N 4)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N _______

заседания военно-врачебной комиссии по определению

степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

3. Специальное звание: ____________________________________________________

(для лиц, уволенных со службы

в уголовно-исполнительной системе

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, специальное звание указывается на момент

увольнения со службы в уголовно-исполнительной системе

___________________________________________________________________________

Российской Федерации или на момент вынесения заключения

военно-врачебной комиссией)

4. Должность: _____________________________________________________________

(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной

___________________________________________________________________________

системе Российской Федерации, должность указывается на момент увольнения)

5. Проходит службу в ______________________________________________________

(наименование подразделения (органа) или организации

___________________________________________________________________________

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________

___________________________________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный

государственный орган)

с "__" ____________________ ____ г. по "__" ______________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования:

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ

(обращение), по какому вопросу)

___________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы __________________________________________________

(перечислить документы с указанием их реквизитов)

___________________________________________________________________________

9. Установлено ____________________________________________________________

(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),

обращения за медицинской помощью,

___________________________________________________________________________

периоды пребывания на лечении в медицинских организациях, результаты

проведенных исследований, установленный диагноз, выводы

___________________________________________________________________________

служебной проверки по факту получения травмы, иную информацию,

имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование

заключения военно-врачебной комиссии ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист

________________________ _________________ _____________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"ЗА" - ______ чел., "ПРОТИВ" - _______ чел.

Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов)

военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против ____________________

___________________________________________________________________________

Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их)

против ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________

от "__" _________________ 20__ г.:

(месяц прописью)

В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц,

проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющих специальные звания полиции, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 (далее -

Перечень), увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

в родительном падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного,

диагноз на русском языке

___________________________________________________________________________

без аббревиатур и сокращений слов, степень тяжести (легкая, тяжелая),

в Перечень не входит - нужное записать)

М.П.

Председатель комиссии: ____________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ____________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ____________ на ___________________ л.

(месяц прописью) (количество листов)

___________________________________________________________________________

(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________

(наименование военно-врачебной

комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ____________ отправлено ________________

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)

___________________________________________________________________________

Документы подшиты в дело N ____________ (том _____, стр. _____) за 20__ год

Секретарь комиссии: _______________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)