III. Дополнительные сведения

1. В настоящее время я (опекаемое мною или доверенное лицо) военную

службу и приравненную к ней по пенсионному обеспечению службу не прохожу

(не проходит).

2. Я предупрежден (предупреждена) о необходимости извещать военный

комиссариат муниципального образования о наступлении обстоятельств,

лишающих меня (опекаемого мною или доверенного лица) права на дальнейшее

получение пенсии или уменьшающих ее размер:

о зачислении на военную службу (службу), в том числе в МВД России, ФСБ

России, ФСИН России, ФССП России, МЧС России, ФТС России, Росгвардию,

органы прокуратуры или следственного комитета;

о назначении пенсии от другого органа;

об убытии на постоянное место жительства (пребывания) в другой субъект

Российской Федерации или государство и в других случаях.

Я не позднее следующего рабочего дня после наступления вышеуказанных

обстоятельств обязуюсь сообщить в военный комиссариат муниципального

образования по месту жительства (пребывания). Излишне выплаченные по моей

вине суммы пенсии обязуюсь полностью возвратить.

К заявлению прилагаются документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

"__" _________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия заявителя)

"__" _________ 20__ г. ________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия

лица, принявшего заявление)