I. Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________________

4. Гражданство ________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность:

наименование ___________________________ серия __________ номер ___________

выдан ___________________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г.

6. Проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места регистрации _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания ________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ___________________________________

___________________________________________________________________________

7. Прибыл к избранному месту жительства "__" ________ ____ г.

8. Контактный номер телефона __________________________________________

9. Для назначения оклада по воинскому званию сообщаю следующее:

с военной службы уволен (уволена) _____________________________________

(указать дату

___________________________________________________________________________

и причину увольнения)

воинское звание, присвоенное ко дню увольнения ________________________

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии) _______________________

Прошу оклад по воинскому званию (указать нужное):

┌─┐

│ │ перечислять на __________________________________________, открытый

└─┘ (номер лицевого счета)

в отделении ____________________ банка ____________________________________

(наименование банка и его реквизиты)

┌─┐

│ │ выплачивать через организацию федеральной почтовой связи

└─┘

___________________________________________________________________________

(адрес организации)