I. Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________________

4. Гражданство _____________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность:

наименование ______________ серия ____________ номер ________________

выдан ____________________ дата выдачи "__" ______________ ____ г.

6. Проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места регистрации _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания ________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ___________________________________

___________________________________________________________________________

7. Прибыл к избранному месту жительства "__" _____________ ____ г.

8. Контактный номер телефона __________________________________________

9. Для назначения пенсии за выслугу лет (по инвалидности) сообщаю

следующее:

с военной службы уволен _______________________________________________

(указать дату

___________________________________________________________________________

и причину увольнения)

выслуга лет (общий трудовой стаж) для назначения пенсии составляет:

выслуга лет в льготном исчислении ___ лет, в том числе календарная ____

лет;

общий трудовой стаж ____ календарных лет, из них общая

продолжительность военной службы (службы) ____ лет ____ месяцев;

воинское звание, присвоенное ко дню увольнения ________________________

воинская должность, занимаемая на день увольнения _____________________

___________________________________________________________________________

имею право ____________________ на исчисление пенсии из оклада по ранее

(да, нет)

занимаемой должности ______________________________________________________

(указать должность, занимаемую на дату перемещения на

должность с меньшим окладом)

10. Являюсь ___________________________________________________________

(указать категорию ветеранов или иную льготную категорию

граждан)

Копии льготных удостоверений прилагаю.

11. Признан инвалидом ____ группы, по причине _________________________

12. Семейное положение ________________________________________________

13. Ранее __________ получал пенсию (ежемесячное пожизненное содержание

(да, нет)

от ________________________________________________________________________

(указать вид пенсии и от какого органа)

14. Выплата пенсии прекращена с "__" ____________ ____ г.

15. В настоящее время _____________________ получаю пенсию (ежемесячное

(да, нет)

пожизненное содержание) от ________________________________________________

(указать вид пенсии и от какого органа)

16. Для граждан, прибывших из других государств:

прибыл из _____________________________________________________________

(указать государство)

снят с регистрационного учета по прежнему месту жительства в связи с

убытием в Российскую Федерацию "__" _____________ ____ г.

пенсией удовлетворен по прежнему месту жительства по "__" _________ ____ г.

17. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии) _______________________

Прошу мою пенсию (указать нужное):

┌─┐

│ │ перечислять на ____________________________________________________

└─┘ (номер банковского счета (банковской карты)

в банке ___________________________________________________________________

(наименование банка, номер отделения банка, реквизиты банка)

┌─┐

│ │ выплачивать через организацию федеральной почтовой связи

└─┘

___________________________________________________________________________

(адрес организации)