Приложение N 3. Направление на медицинскую реабилитацию (санаторно-курортное лечение) (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Особенностям организации оказания

медицинской помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

в медицинских организациях

МЧС России сотрудникам федеральной

противопожарной службы Государственной

противопожарной службы и военнослужащим

спасательных воинских формирований

МЧС России, членам их семей и лицам,

находящимся на их иждивении

Рекомендуемый образец

Руководителю медицинской организации МЧС России

Направление

на медицинскую реабилитацию (санаторно-курортное лечение)

Направляется на

(медицинскую реабилитацию, санаторное курортное лечение)

(указать звание (при наличии), фамилию, имя, отчество (при наличии), должность, место работы (службы), дату заезда, срок пребывания)
Бронь:

(указывается дата и номер исходящего документа медицинской организации, подтверждающего готовность к приему на медицинскую реабилитацию, санаторное курортное лечение)
Диагноз (код МКБ-10 <*>):

м.п.

Руководитель территориального органа (учреждения)

МЧС России

(подпись)

--------------------------------

<*> "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".