Приложение № 2
к Указу Президента Российской Федерации
от 4 января 2024 г. № 11

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
М.П.2	Место
для
фотографии 1	
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации:
	- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);	

	- недееспособное лицо, над которым установлена моя опека;	

	- ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для 
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;	

	- недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию.	

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

Сведения о ребенке или недееспособном лице
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения фамилии,

имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеет в настоящее 
время  
(где, когда и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,

дата и место выдачи)
5. Место жительства или место пребывания  
(государство, адрес)

6. Свидетельство о рождении  
(серия, номер (при их наличии),

кем и когда выдано)
7. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), 
недееспособного лица  
(вид документа, его серия, номер, (при их наличии),

кем и когда выдан)
8. Документы об установлении опеки (попечительства), документы, подтверждающие основание помещения ребенка под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или основание помещения недееспособного лица под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию 4  
(вид документа,

его номер, кем и когда выдан)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения

фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
10. Число, месяц, год и место рождения  

11. Пол  
(мужской, женский)
12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее 
время (имели прежде)5  
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

13. Семейное положение 6  
(женат (холост), замужем (не замужем),

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Место работы, должность  
(наименование организации,

вида деятельности (если заявитель является индивидуальным предпринимателем

или самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность (при наличии)
15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона 7  

16. Адрес места фактического  проживания 8  

17. Документ, удостоверяющий личность  
(вид документа,

его серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 Федерального закона 
от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» приобретенное гражданство Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение 
о приеме в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных, подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. 
№ 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
					
(дата подачи заявления)			(подпись заявителя)		

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя 
удостоверяю 9.	
			
	(должность, фамилия, инициалы должностного лица,		
			
	принявшего документы)		
					
	(дата)	М.П.10	(подпись должностного лица)		
Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».	
Руководитель, должностное лицо, 
исполняющее его обязанности, заместитель	
руководителя			
	(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)		

	(специальное звание, классный чин)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
М.П.11	
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии ребенка или недееспособного лица размером 3 x 4 см. Для ребенка в возрасте до шести лет представление фотографий
не требуется.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств,
без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово «нет» либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
5. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
6. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
7. Заявитель, являющийся руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо, указывает служебный адрес и номер служебного телефона.
8. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания отличается
от адреса места жительства или места пребывания. Сведения не указываются
при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, российской образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
9. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
10. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой.
11. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа.