Приложение
к Указанию Банка России 
от 21 сентября 2023 года № 6535-У 
«О порядке согласования с Банком России возврата денежных средств, ошибочно зачисленных на корреспондентский счет (субсчет) кредитной организации и (или) счет цифрового рубля кредитной организации»
Рекомендуемый образец
Банк России
Адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании возврата ошибочно зачисленных денежных средств
№		от				20		г.	
В соответствии с пунктом 4 части тринадцатой статьи 20 Федерального закона 
от 2 декабря 1990 года «О банках и банковской деятельности» 
(в редакции Федерального закона от 3 февраля 1996 года № 17-ФЗ) 
прошу согласовать возврат денежных средств в сумме (наименование валюты)

	(		),	
(сумма цифрами)		(сумма прописью)		
ошибочно зачисленных на  корреспондентский счет (субсчет) и (или) счет цифрового рубля  
(полное фирменное наименование кредитной организации, ОГРН , ИНН )
после дня отзыва у нее лицензии на осуществление банковских операций (приказ Банка 

России от				20		г. №		) на основании распоряжения о переводе	
денежных средств и (или) распоряжения о совершении операций с цифровыми рублями

от				20		г. №		.	
Приложение: извещение о зачислении денежных средств.
			
(руководитель временной администрации)		(инициалы, фамилия)