Приложение N 5.2. Форма Заявления об отказе от оказания услуги

Начальнику ОПС N ...... [Наименование

и N ОПС] <*>

..... [указывается название филиала

ОПС] <*>

от .............. [ФИО ИП с указанием

"ИП ______"

(здесь и далее отчество при наличии)

или наименование юридического лица]

<*>

ЗАЯВЛЕНИЕ N ...

Прошу прекратить оказание услуги абонирования ячейки абонементного

почтового шкафа (далее - Услуга) N ....... [указывается номер ячейки] <*> в

отделении почтовой связи, расположенном по адресу: [указывается адрес ОПС]

<*> с "01" ....... 20.. г. [указывается дата, с которой прекращается

оказание услуги] <*>. Таким образом Услуга оплачена, но не востребована в

период с ".." ... 20... г. по ".." ... 20... г. [указывается период, в

течение которых услуга не будет оказываться] <*>.

Прошу вернуть денежные средства в размере (...) руб. ... коп.

[указывается сумма, подлежащая возврату цифрами и прописью] <*>, включая

НДС 20% (...) руб. ... коп. [указывается сумма НДС цифрами и прописью] <*>

на реквизиты: [Ф. И. О. ИП с указанием "ИП ___" (здесь и далее отчество при

наличии) или название организации] <*>.

ИНН: ..., КПП <63>: ..., НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА: .... К/с: ..., БИК: ...

р/с: ...... <*>.

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, [фамилия, имя, отчество] <*>, даю свое согласие АО "Почта России"

(далее - "Почта России"), расположенному по адресу: 125252, г. Москва, вн.

тер. г. муниципальный округ Хорошевский, ул. 3-я Песчаная, д. 2А,

осуществлять автоматизированную и без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных согласно Перечню персональных данных,

предусмотренному настоящим согласием, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

извлечение, передача (предоставление, доступ) третьим лицам, перечень

которых размещен в сети Интернет по адресу:

https://pochta.ru/legal-partners, обезличивание, удаление, уничтожение

персональных данных в целях создания учетной записи Абонента в личном

кабинете Абонента на сайте abox.pochta.ru, предоставления услуги

"Абонирование ячейки абонементного почтового шкафа и автоматизированной

абонентской почтовой станции" (далее - Услуга), направления опросов по

изучению качества оказываемой услуги, получения отзывов об оказанной услуге

и получения персонализированных информационных сообщений.

Согласие на обработку персональных данных действует с момента

подписания до достижения целей обработки персональных данных или его отзыва

Абонентом (субъектом персональных данных). Абонент вправе отозвать данное

согласие на обработку персональных данных путем направления письменного

заявления в АО "Почта России" по почтовому адресу: 125252, Москва, ул. 3-я

Песчаная, д. 2А, за исключением случаев, если иное не предусмотрено

действующим законодательством или если требование о хранении персональных

данных в течение определенного срока не установлено действующим

законодательством, в случае отзыва субъектом персональных данных согласия

на обработку персональных данных АО "Почта России" обязана прекратить

обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не

превышающий 30 (тридцати) рабочих дней с даты поступления указанного

отзыва. Об уничтожении персональных данных АО "Почта России" обязана

уведомить субъекта персональных данных.

Перечень персональных данных:

[Ф. И. О. ИП или Ф. И. О. представителя юридического лица] <*>:

Контактный телефон ИП или представителя юридического лица: [указывается

контактный номер телефона] <*>.

E-mail ИП или представителя юридического лица: [указывается адрес

электронной почты - обязательное поле] <*>.

Уполномоченное лицо (ФИО): _____________

Я подтверждаю, что все указанные данные верны.

_____________ (подпись)/.... [фамилия, инициалы] <*>

".." ....... 20... г. [указывается дата формирования заявления на отказ

от услуги] <*>

ЗАПОЛНЯЕТСЯ В ОПС

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

____________(_____________) [фамилия, инициалы]

Подпись работника ОПС

".." ......... 20... г. [указывается дата формирования заявления на

отказ от услуги] <*>