4. Информация о лекарственном препарате

(заполняется в случае, если заявка представляется на обеспечение

лекарственным препаратом)

4.1

Международное непатентованное наименование

4.2

Лекарственная форма

4.3

Дозировка

4.4

Единица измерения

4.5

Код по анатомо-терапевтическо-химической классификации

4.6

Наименование по анатомо-терапевтическо-химической классификации

4.7

Сведения о назначенном лекарственном препарате (способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения)

4.8

Потребность на планируемую продолжительность обеспечения

(в единицах измерения)

4.9

Потребность в лекарственном препарате из расчета на планируемую продолжительность обеспечения (в упаковках)

4.10

Схема расчета потребности в лекарственном препарате