Приложение 15
к Инструкции Банка России “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации кредитных организаций и выдаче лицензий на осуществление банковских операций”
от 14.01.2004 № 109-И
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 11.12.2006 № 1754-У,
от 21.02.2007 № 1794-У, от 14.05.2007 № 1828-У,
от 27.11.2007 № 1933-У, от 14.08.2009 № 2277-У)

(полное наименование соответствующего 

территориального учреждения Банка России
(полные наименования соответствующих территориальных учреждений Банка России))
Уведомление кредитной организации (филиала) об открытии
(изменении реквизитов, о закрытии) внутреннего структурного подразделения
№ п/п	Название реквизита	Сведения на момент открытия (изменения реквизита, закрытия) подразделения	Содержание изменения реквизита	Дата изменения реквизита	
1	2	3	4	5	
I	СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ФИЛИАЛЕ)				
1	Полное фирменное наименование кредитной организации (полное наименование филиала)				
2	Сокращенное фирменное наименование кредитной организации (сокращенное наименование филиала)				
3	Регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России (порядковый номер филиала)				
4	Фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа кредитной организации (руководителя филиала)				
5	Номер служебного телефона единоличного исполнительного органа кредитной организации (руководителя филиала)				
6	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера кредитной организации (филиала)				
7	Номер служебного телефона главного бухгалтера кредитной организации (филиала)				
II	СВЕДЕНИЯ О ВНУТРЕННЕМ СТРУКТУРНОМ ПОДРАЗДЕЛЕНИИ				
8	Вид подразделения (дополнительный офис, кредитно-кассовый офис, операционный офис, операционная касса вне кассового узла)				
9	Наименование и (или) номер (при их наличии)				
10	Местонахождение (адрес)				
11	Номера телефонов, факсов				
12	Фамилия, имя, отчество руководителя и главного бухгалтера дополнительного офиса (кредитно-кассового офиса, операционного офиса) (при наличии руководителя и главного бухгалтера)				
13	Перечень банковских операций и сделок, право на осуществление которых делегировано подразделению				
14	Наименование органа управления кредитной организации (филиала), принявшего в соответствии с уставом кредитной организации (положением о филиале) решение об открытии (о закрытии) подразделения				

(должность уполномоченного лица кредитной организации (филиала))		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П. кредитной организации (филиала)
“		”		20		года	

Примечания.
1. Сведения в графе 3 по строкам 1 и 2 указываются в соответствии с титульным листом устава кредитной организации (положения о филиале).
2. При внесении изменения в сведения о внутреннем структурном подразделении обязательно заполняются графа 3 по строкам 1 – 3, 8, 9 и графы 3 – 5 по строке, по которой происходит изменение.
3. При переводе филиала в статус внутреннего структурного подразделения:
наименование уведомления указывается следующим образом: "Уведомление кредитной организации о переводе филиала в статус внутреннего структурного подразделения";
наименование графы 3 указывается следующим образом: "Сведения на дату принятия решения о переводе филиала в статус внутреннего структурного подразделения";
текст в графе 2 строки 14 указывается следующим образом: "Наименование уполномоченного органа управления кредитной организации, принявшего решение о переводе филиала в статус внутреннего структурного подразделения".
перед строкой
"						"	
	(должность уполномоченного лица кредитной организации (филиала))		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
приводится текст следующего содержания:
"Дата объединения бухгалтерского баланса (передачи активов и пассивов) филиала, переводимого в статус внутреннего структурного подразделения, и бухгалтерского баланса головного офиса кредитной организации (филиала, в подчинении которого будет находиться внутреннее структурное подразделение) - "__"  __________  20__  года."
4. При направлении уведомления об изменении реквизитов (о закрытии) операционного офиса в названии уведомления должен быть указан порядковый номер операционного офиса, присвоенный Банком России.
5. В случае наличия у внутреннего структурного подразделения руководителя и (или) главного бухгалтера при направлении кредитной организацией (филиалом) уведомления об открытии внутреннего структурного подразделения (изменения реквизитов внутреннего структурного подразделения в части сведений о его руководителе и (или) главном бухгалтере) после подписи уполномоченного лица кредитной организации (филиала), оттиска печати кредитной организации (филиала) и даты подписания уведомления приводится текст следующего содержания:
"Я 	 согласен (согласна)
(фамилия, имя, отчество, адрес руководителя или главного бухгалтера  внутреннего структурного подразделения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе)
с обработкой (путем включения в соответствующие базы данных) Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016) содержащихся в настоящем уведомлении моих персональных данных в целях осуществления Банком России контрольных и надзорных функций. Данное согласие действует до даты его отзыва мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

			".	
(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя или главного бухгалтера внутреннего структурного подразделения)