Приложение 11
к Инструкции Банка России “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации кредитных организаций и выдаче лицензий на осуществление банковских операций”
от 14.01.2004 № 109-И
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 27.11.2007 № 1933-У, 
от 14.08.2009 № 2277-У)

(полное наименование территориального учреждения Банка России, осуществляющего надзор за деятельностью кредитной организации)

(полное наименование территориального учреждения Банка России по месту открытия (местонахождению) обособленного подразделения)
Уведомление кредитной организации об открытии
(изменении реквизитов, о закрытии) обособленного подразделения
№
п/п	Название реквизита	Сведения на момент открытия (изменения реквизита, закрытия) обособленного подразделения	Содержание изменения реквизита	Дата изменения реквизита	
1	2	3	4	5	
I	СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ				
1	Полное фирменное наименование				
2	Сокращенное фирменное наименование				
3	Регистрационный номер, присвоенный Банком России				
4	Фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа				
5	Номер служебного телефона единоличного исполнительного органа				
6	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера				
7	Номер служебного телефона главного бухгалтера				
II	СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОСОБЛЕННОМ ПОДРАЗДЕЛЕНИИ				
8	Вид подразделения (представительство, филиал)				
9	Наименование подразделения				
10	Местонахождение (адрес)				
11	Номера телефонов, факсов				
12	Фамилия, имя, отчество руководителя				
13	Фамилия, имя, отчество заместителя (заместителей) руководителя				
14	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера				
15	Фамилия, имя, отчество заместителя (заместителей) главного бухгалтера				
16	Перечень банковских операций и сделок, право на осуществление которых делегировано филиалу (в соответствии с положением о данном подразделении)				
17	Наименование органа управления кредитной организации, принявшего в соответствии с уставом кредитной организации решение об открытии (о закрытии) подразделения				
18	Дата принятия решения об открытии (о закрытии) подразделения				
19	Головной офис кредитной организации, имеющей филиалы (другой филиал кредитной организации), на баланс которого переданы активы и пассивы закрытого филиала				

(должность уполномоченного лица кредитной организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П. кредитной организации
“		”		20		года	
Примечания.
1. Сведения в графе 3 по строкам 1 и 2 указываются в соответствии с титульным листом устава кредитной организации.
2. При открытии филиала кредитной организации в строках 12 – 15 указывается информация о кандидатах на должности его руководителя, заместителя (заместителей) руководителя, главного бухгалтера, заместителя (заместителей) главного бухгалтера.
3. При внесении изменения в сведения об обособленном подразделении кредитной организации обязательно заполняются графа 3 по строкам 1 – 3, 8, 9 и графы 3 – 5 по строке, по которой происходит изменение.
4. При направлении уведомления об изменении реквизитов (о закрытии) филиала в названии уведомления должен быть указан порядковый номер филиала, присвоенный Банком России.
5. При направлении кредитной организацией уведомления в случае открытия представительства (изменения реквизитов представительства в части сведений о его руководителе и (или) главном бухгалтере (их заместителях) после подписи уполномоченного лица кредитной организации, оттиска ее печати и даты подписания уведомления приводится текст следующего содержания:
"Я 	 согласен (согласна)
(фамилия, имя, отчество, адрес руководителя или главного бухгалтера (заместителя руководителя или главного бухгалтера) представительства, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе)
с обработкой (путем включения в соответствующие базы данных) Банком России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016) содержащихся в настоящем уведомлении моих персональных данных в целях осуществления Банком России контрольных и надзорных функций. Данное согласие действует до даты его отзыва мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

			".	
(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя или главного бухгалтера заместителя (руководителя или главного бухгалтера) представительства)