Приложение 3
к Инструкции Банка России “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации кредитных организаций и выдаче лицензий на осуществление банковских операций”
от 14.01.2004 № 109-И
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 11.12.2006 № 1754-У,
от 27.11.2007 № 1933-У, от 14.08.2009 № 2277-У)
Список учредителей (участников)  
(полное фирменное наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, дата государственной регистрации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России)
№
п/п	Полное наименование учредителя (участника) кредитной организации – юридического лица либо фамилия, имя, отчество учредителя (участника) кредитной организации – физического лица	ИНН учредителя (участника)	Фамилия, имя, отчество руководителя учредителя (участника) кредитной организации – юридического лица либо паспортные данные учредителя (участника) кредитной организации – физического лица	Реквизиты учредителя (участника)	Предполагаемый размер участия учредителя (участника) в уставном капитале 	Оплачено по состоянию	
						на “		”		20		года	
								
				почтовый индекс, адрес, телефон, факс; код ОКПО; код страны; организационно-правовая форма; ОГРН (ОГРНИП); БИК и регистрационный номер, присвоенный Банком России (для учредителя (участника) – кредитной организации)	платежные реквизиты; номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт этот счет, ее ОГРН и регистрационный номер, присвоенный Банком России	в тыс. рублей	доля в уставном капитале
(в процентах)	внесено в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предоставляющих право голоса (для кредитной организации в форме акционерного общества)	доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (участнику) (для кредитной организации в форме акционерного общества)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
Доли, перешедшие к кредитной организации (в тыс. рублей)
Итого  		,
(общая сумма уставного капитала кредитной организации)
в том числе:  
(общая сумма средств, поступившая в оплату акций, предоставляющих право голоса)
					
(председатель совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации
(иное уполномоченное соответствующим органом управления кредитной организации лицо))		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
(для создаваемой кредитной организации – проставляется оттиск печати
организации-учредителя, от которой избран председатель совета директоров
(наблюдательного совета) или иное уполномоченное лицо; для кредитной организации,
имеющей лицензию на осуществление банковских операций, - оттиск ее печати).
Примечания.
1. При государственной регистрации кредитной организации заполняются графы 1 – 8.
2. При изменении размера уставного капитала кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций, заполняются все графы таблицы. При этом сначала выделяются учредители, затем – остальные участники кредитной организации.
3. В случае включения в список участников кредитной организации информации о номинальном держателе ее акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах которых осуществляется номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой "Итого___________________________________________,".
	(общая сумма уставного капитала кредитной организации)